멘토링 참여신청서(멘토용)
성 명				관리번호
생년월일				성 별	□ 남 □ 여
주 소
연 락 처	전 화:
	이메일:
직 업				차량여부	□ 유 □ 무
지원영역	정서 지원	□ 일반상담 □ 생활지도 □ 정서지도
	생활 지원	□ 양육정보상담 □ 개인생활/활동 상담 및 지원
	취업/주거 지원	□ 취업사례/정보상담 □ 취업사례/정보상담
자격사항 (멘토 선발 시 추후 자격사항 증빙 요청)	* 자격기준 만 19세 이상의 사회복지사, 건강가정사, 청소년상담사, 청소년지도사 자격증 소지자, 교원자격증 소지자 또는 전직교사, 관련학과(사회복지학, 상담학, 가족복지학 등) 학사학위 이상 소지자
은행명 (농협계좌선호)			계좌번호 (본인명의)
개인정보 수집·이용 및 제공 동의서 [법률 제16930호 개인정보 보호법에 따름] ① 기본 개인정보 수집·이용 ‣ 개인정보의 수집 및 이용목적 : “청소년한부모 자립지원패키지” 멘토링사업 활동 ‣ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 해당 사업이 제공되는 기간 ‣ 수집하는 기본 개인정보 항목 : 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 직업, 차량여부, 지원영역, 자격사항, 은행명, 계좌번호 ‣ 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항 : 개인정보 수집·이용 및 제공 동의를 거부할 권리가 있음 위 항목 동의 거부 시 “청소년한부모 자립지원패키지” 멘토링사업 활동 참여가 어려워질 수 있음 □ 동의 □동의하지 않음 ② 개인정보 제3자 제공 ‣ 개인정보를 제공받는 자 : 경남도청 및 여성가족부 ‣ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : “청소년한부모 자립지원패키지” 멘토링사업 진행 및 결과 공유 ‣ 제공되는 개인정보 항목 : 위 ①과 ②의 정보 및 멘토링사업 관련 정보 및 서류 일체 ‣ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 해당 사업이 제공되는 기간 ‣ 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항 : 개인정보 수집·이용 및 제공 동의를 거부할 권리가 있음 위 항목 동의 거부 시 “청소년한부모 자립지원패키지” 멘토링사업 활동 참여가 어려워질 수 있음 □ 동의 □동의하지 않음
상기와 같이 경상남도한부모가족지원센터 “청소년한부모 자립지원패키지-멘토링 사업”의 멘토로 활동 신청합니다. 2022년 월 일 신청인 : (인)