【붙임4】신청서(멘티용)

멘토링 참여 신청서(멘티용)

접 수 번 호
성 명			남, 여	생년월일
주 소
연 락 처	전 화 : 휴대폰 : 이메일 :
희망영역	□ 학습지도 □ 육아지도 □ 체험활동 □ 기타( )
멘토성별	□ 남 □ 여
멘토연령	□ 20대 □ 30대 □ 40대 □ 50대 □ 60대 이상
직 업	□ 유(직업명: ) □ 무
시설입소여부	□ 유(시설명: ) □ 무(재가)
자녀여부	□ 유( 명) □ 무		종 교		□ 유( ) □ 무
참 여 동 기
2013년도 경남미혼모지원센터 “미혼 한부모가정 멘토링 사업”에 멘티로 성실히 참여할 것을 서약합니다. 2013년 월 일 신청인 : (인)
성격유형 검사결과			결연멘토